健康保险隐私及责任法通知

世纪机场儿科隐私惯例通知

世纪机场儿科 – 隐私惯例通知

根据 1996 年《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）制定的隐私条例的要求

本通知描述了如何使用和披露有关您孩子（作为世纪机场儿科的患者）的健康信息，以及您如何获取您孩子的个人可识别健康信息。

请仔细阅读本通知。

A. 我们对您的隐私的承诺

我们的业务致力于维护您孩子的个人可识别健康信息 (IIHI) 的隐私。在开展业务时，我们将创建有关您孩子的治疗和我们提供的服务的记录。法律要求我们对可识别您身份的健康信息保密。法律还要求我们向您提供此通知，告知我们在业务中维护的与您孩子的 IIHI 相关的法律义务和隐私惯例。根据联邦和州法律，我们必须遵守当时有效的隐私惯例通知条款。

我们意识到这些法律很复杂，但我们必须向您提供以下重要信息：

我们如何使用和披露您孩子的 IIHI 您对您孩子的 IIHI 的隐私权我们对使用和披露您孩子的 IIHI 的义务

本通知的条款适用于我们诊所创建或保留的包含您孩子 IIHI 的所有记录。我们保留修改或修订本隐私惯例通知的权利。对本通知的任何修改或修订都将对我们诊所过去创建或维护的您孩子的所有记录以及我们将来可能创建或维护的任何记录生效。我们诊所将始终在办公室显眼的位置张贴我们当前通知的副本，您可以随时索取我们最新通知的副本。

B. 如果您对本通知有任何疑问，请联系隐私官（893-7337）

C. 我们可能会以以下方式使用和披露您孩子的个人可识别健康信息 (IIHI)：

1. 治疗。我们的诊所可能会使用您孩子的 IIHI 来治疗您的孩子。例如，我们可能会要求您的孩子进行实验室检查（例如血液或尿液检查），并且我们可能会使用结果来帮助我们做出诊断。我们可能会使用您孩子的 IIHI 来为他/她开处方，或者我们可能会在为他/她订购处方时向药房披露您孩子的 IIHI。我们诊所的许多工作人员（包括但不限于我们的医生和护士）可能会使用或披露您孩子的 IIHI 来治疗您的孩子或协助其他人治疗您的孩子。此外，我们可能会将您孩子的 IIHI 披露给可能协助照顾您孩子的其他人，例如您的配偶、兄弟姐妹或祖父母。

2. 付款。我们的诊所可能会使用和披露 IIHI，以便为我们提供的服务及物品开具账单并收取费用。例如，我们可能会联系您孩子的健康保险公司，以证明他/她有资格享受福利（以及福利范围），并且我们可能会向您孩子的保险公司提供有关治疗的详细信息，以确定保险公司是否承保或支付治疗费用。我们还可能使用和披露您孩子的 IIHI，以便从可能负责此类费用的第三方（例如家庭成员）处获得付款。此外，我们可能会使用您孩子的 IIHI 直接向您开具服务和物品的账单。

3. 医疗保健运营。我们的诊所可能会使用和披露您孩子的 IIHI 来运营我们的业务。作为我们可能使用和披露信息用于运营的方式的示例，我们的诊所可能会使用 IIHI 来评估从我们这里获得的护理质量，或为我们的诊所开展成本管理和业务规划活动。

4. 预约提醒。我们的诊所可能会使用和披露您孩子的 IIHI 来联系您并提醒您孩子的预约。我们的政策是，请在答录机上留言。

5. 治疗方案。我们的诊所可能会使用和披露您孩子的 IIHI，以告知您潜在的治疗方案或替代方案。

6. 健康相关福利和服务。我们的机构可能会使用和披露您孩子的 IIHI，以便向您告知您可能感兴趣的健康相关福利。

7. 向家人/朋友透露信息。我们的诊所可能会将您孩子的 IIHI 透露给参与照顾或协助照顾孩子的朋友或家人。例如，父母或监护人可能会要求保姆带孩子去儿科医生办公室治疗感冒。在这个例子中，保姆可能会访问这个孩子的医疗信息。

8. 法律要求披露。当联邦、州或地方法律要求我们这样做时，我们的诊所将使用和披露您孩子的 IIHI。

9. 偶然披露。虽然我们将采取合理措施保护您孩子的 IIHI 隐私，但在我们允许使用和披露您孩子的 IIHI 期间或由于我们允许使用和披露您孩子的 IIHI 而不可避免的结果，可能会发生某些 IIHI 披露。例如，在治疗过程中，治疗区内的其他患者可能会看到或听到有关您孩子的 IIHI 的讨论。

D. 在某些特殊情况下使用和披露您孩子的 IIHI

以下类别描述了我们可能使用或披露您孩子的可识别健康信息的特殊场景。

1. 公共健康风险。我们的诊所可能会将您孩子的 IIHI 披露给依法授权收集信息的公共卫生机构，用于以下目的：

保存重要记录，如出生和死亡；报告虐待或忽视儿童的情况；预防或控制疾病、伤害或残疾；通知个人可能接触传染病的情况；通知个人传播或感染疾病或病症的潜在风险；报告药物反应或产品或设备问题；通知个人他们可能正在使用的产品或设备是否被召回；在主要与工作场所伤害或疾病或医疗监测有关的有限情况下通知雇主。

2. 健康监督活动。我们的诊所可能会将您孩子的 IIHI 披露给健康监督机构，以进行法律授权的活动。监督活动可以包括调查、检查、审计、调查、许可和纪律处分；民事、行政和刑事程序或行动；或政府监督政府计划、遵守民权法和整个医疗保健系统所需的其他活动。

3. 诉讼和类似程序。如果您的孩子卷入诉讼或类似程序，我们的业务可能会根据法院或行政命令使用和披露您孩子的 IIHI。我们还可能根据卷入纠纷的另一方的取证请求、传票或其他合法程序披露您的 IIHI，但前提是我们已尽力将请求告知您或获得保护该方所请求信息的命令。

4. 执法。如果执法官员要求，我们可能会释放 IIHI：

对于特定情况下的犯罪受害者，如果我们无法获得该人的同意；对于我们认为因犯罪行为导致的死亡；关于我们办公室的犯罪行为；响应逮捕令、传票、法院命令、传唤或类似的法律程序；识别/找到嫌疑人、重要证人、逃犯或失踪人员；在紧急情况下，举报犯罪（包括犯罪地点或受害者，或犯罪者的描述、身份或位置）

5. 已故患者。我们的诊所可能会向法医或验尸官披露 IIHI，以确认死者身份或确定死因。如有必要，我们也可能披露信息，以便殡葬主管履行职责。

6. 器官和组织捐赠。如果您的孩子是器官捐赠者，我们的诊所可能会根据需要将您孩子的 IIHI 提供给负责器官、眼球或组织采购或移植的组织，包括器官捐赠银行，以促进器官或组织的捐赠和移植。

7. 研究。在某些有限情况下，我们的诊所可能会出于研究目的使用和披露您孩子的 IIHI。我们将获得您的书面授权，以将您孩子的 IIHI 用于研究目的，但以下情况除外：(a) 我们的使用或披露已获得机构审查委员会或隐私委员会的批准；(b) 我们获得研究人员的口头或书面同意，即 (i) 所寻求的信息对于研究是必要的；(ii) 您孩子的 IIHI 的使用或披露仅用于研究；(iii) 研究人员不会从我们的诊所中移除您的任何 IIHI；或者 (c) 研究人员寻求的 IIHI 仅与死者有关，并且研究人员口头或书面同意使用或披露对于研究是必要的，并且如果我们提出要求，在访问死者的 IIHI 之前向我们提供死亡证明。

8. 对健康或安全的严重威胁。我们的诊所可能会在必要时使用和披露您孩子的 IIHI，以减少或防止对您或其他个人或公众的健康和安全的严重威胁。在这种情况下，我们只会向能够帮助防止威胁的个人或组织披露信息。

9. 军队。如果您是美国或外国军队成员（包括退伍军人），并且相关部门要求，我们可能会披露您孩子的 IIHI。

10. 国家安全。我们可能会向联邦官员披露您孩子的 IIHI，以用于法律授权的情报和国家安全活动。我们还可能向联邦官员披露您孩子的 IIHI，以保护总统、其他官员或外国元首，或进行调查。

11. 囚犯。如果您是囚犯或处于执法人员的监护之下，我们的诊所可能会向惩教机构或执法人员披露您孩子的 IIHI。出于以下目的披露是必要的：(a) 机构为您提供医疗保健服务，(b) 机构的安全保障，和/或 (c) 保护您的健康和安全以及其他人的健康和安全。

12. 工伤赔偿。我们的诊所可能会为工伤赔偿和类似项目提供您孩子的 IIHI。

E. 您关于您孩子 IIHI 的权利

对于我们保存的有关您孩子的 IIHI，您拥有以下权利：

1. 保密通信。您有权要求我们的诊所以特定方式或在特定地点与您沟通您孩子的健康和相关问题。例如，您可以要求我们在家中而不是在工作场所与您联系。为了请求某种保密通信，您必须向隐私官（地址：2625 Harlem Road, Suite 210, Cheektowaga, NY 14225）提出书面请求，并说明请求的联系方式或您希望联系的地点。我们的诊所将满足合理的请求。您无需说明请求的原因。

2. 请求限制。您有权请求限制我们披露您孩子的 IIHI 以用于治疗、付款或医疗保健操作。此外，您还有权请求我们将您孩子的 IIHI 披露限制在参与您孩子的护理或支付您孩子的护理费用的某些个人，例如家人和朋友。我们无需同意您的请求，但是，如果我们同意，我们将受协议约束，除非法律另有要求、紧急情况或信息对于治疗您的孩子是必要的。为了请求限制我们披露您孩子的 IIHI，您必须以书面形式向隐私官提出请求，地址为 2625 Harlem Road, Suite 210, Cheektowaga, NY 14225)。您的请求必须以清晰简洁的方式描述：(a) 您希望限制的信息；(b) 您是否请求限制我们实践的使用、披露或两者；以及 (c) 您希望限制适用于谁。

3. 检查和复印。您有权检查并获得 IIHI 的副本，该副本可用于对您孩子做出决定，包括患者医疗记录和账单记录，但不包括心理治疗记录。您必须以书面形式向隐私官提交您的请求，地址为：2625 Harlem Road, Suite 210, Cheektowaga, NY 14225)，以便检查和/或获得您孩子的 IIHI 副本。我们的诊所可能会收取与您的请求相关的复印、邮寄、人工和用品费用。在某些有限情况下，我们的诊所可能会拒绝您的检查和/或复印请求；但是，您可以要求审查我们的拒绝。我们选择的另一个有执照的医疗保健专业人员将进行审查。

4. 修正。如果您认为您孩子的健康信息不正确或不完整，您可以要求我们修正这些信息，只要这些信息由我们或我们的诊所保存，您就可以要求修正。要要求修正，您的请求必须以书面形式提出并提交给隐私官，地址为 2625 Harlem Road, Suite 210, Cheektowaga, NY 14225。您必须向我们提供支持您修正请求的理由。如果您未能以书面形式提交您的请求（以及支持您请求的理由），我们的诊所将拒绝您的请求。此外，如果您要求我们修正我们认为以下信息，我们可能会拒绝您的请求：(a) 准确且完整；(b) 不是诊所保存或为诊所保存的 IIHI 的一部分；(c) 不是您可以检查和复制的 IIHI 的一部分；或 (d) 不是由我们的诊所创建的，除非创建该信息的个人或实体无法修改该信息。

5. 披露记录。我们所有患者的监护人都有权要求“披露记录”。 “披露记录”是一份清单，列出了我们诊所出于非治疗或手术目的对您孩子的 IIHI 进行的某些非常规披露。在我们的诊所中，将您孩子的 IIHI 作为常规患者护理的一部分使用无需记录。例如，医生与护士共享信息；或计费部门使用您孩子的信息来提交您的保险索赔。为了获得披露记录，您必须以书面形式向隐私官提交请求，地址为：2625 Harlem Road, Suite 210, Cheektowaga, NY 14225。所有“披露记录”请求都必须注明时间段，该时间段不得超过披露日期后的六 (6) 年，并且不得包括 2003 年 4 月 14 日之前的日期。您在 12 个月内请求的第一个列表是免费的，但我们的机构可能会在同一 12 个月内向您收取其他列表的费用。我们的机构将通知您其他请求所涉及的费用，您可以在产生任何费用之前撤回您的请求。

6. 获得本通知纸质副本的权利。您有权获得我们隐私惯例通知的纸质副本。您可以随时要求我们向您提供本通知的副本。要获取本通知的纸质副本，请联系隐私官 (893-7337)。

7. 投诉权。如果您认为您孩子的隐私权受到侵犯，您可以向我们的诊所或卫生和公共服务部部长投诉。要向我们的诊所投诉，请联系隐私官，地址：2625 Harlem Road, Suite 210, Cheektowaga, NY 14225。所有投诉必须以书面形式提交。您不会因投诉而受到处罚。对于我们为您孩子保留的 IIHI，您拥有以下权利：

8. 提供权利和授权进行其他用途和披露。对于本通知未指明或适用法律未允许的用途和披露，我们的诊所将获得您的书面授权。您向我们提供的有关使用和披露您孩子的 IIHI 的任何授权均可随时以书面形式撤销。在您撤销授权后，我们将不再出于授权中所述的原因使用或披露您孩子的 IIHI。请注意，我们需要保留您孩子的护理记录。

再次强调，如果您对本通知或我们的健康信息隐私政策有任何疑问，请联系隐私官，地址：2625 Harlem Road, Suite 210, Cheektowaga, NY 14225。

如需了解更多信息或安排预约，请致电 716-893-7337。